2020年7月8日
『「想定外」を想定せよ！失敗学からの提言』（畑村 洋太郎，NHK出版，2011年8月25日発行）を読了。
人間の心理として，「見たくないものは見えない」ことにしてしまう傾向があり，過去の失敗や事故のおぞましい体験が後世に伝わりにくい（p. 3）
「見たくないものは見えない」というのは人の性である。
「想定」は物を作る人が勝手に決めたもので，その範囲を超えた領域である「想定外」は起こりえないのではなく，確率は低いかもしれないけれど起こる可能性のあるものだ，ということ（p. 19）
想定は人がすることであり，人智を超えたものは想定外となる。
そして，人智を超えたものは，しばしば起きてしまう。
失敗すると，人はとかくその失敗の「責任」を追及したくなるものです。それは確かに避けては通れないことですが，そこにばかり目を向けていては，失敗から学び，真の科学的理解を得ることはできません。「責任追及」ではなく「原因究明」を目的に失敗を見つめ，再発防止につなげることこそが「失敗学」の大きな役割なのです。（p. 44）
責任追及ではなく，原因究明をして，再発防止に努める。
失敗はそもそも風化しやすく，「伝わらない」性格をもっているという，失敗そのものの性質（p. 75）
失敗を風化させないために，失敗を語り継がなければならない。
人は実行したことがあることしか，いざというときに実行することはできません。頭で知識として理解しているだけでは不十分なのです。（p. 112）
知識だけでは，いざというときに何もできない。
だからこそ，実行（訓練）してみる。
私に逆演算の大切さを教えてくれたのは，日本の自動車産業でした。その強さの秘密を調べていたときに，どこの社でも，「デザイン・レビュー（DR）」と呼ばれている試みが行われていることを知りました。新製品の開発を行う場合，製造計画が立てられて，あとは実行するだけとなった段階で，その製品の開発に携わらなかった者や，別の部署の者たちの外部の目にその計画を見せて意見を出させ，検討するのです。開発に携わった当事者は，事故や失敗のないよう，綿密に計画を立てていることでしょう。その間の苦労や工夫も知り尽くしています。ですから，いくら客観的になろうとしても，その計画から事故や失敗が生まれる可能性は，なかなか見つけられるものではありません。しかし，外部の者たちにはそんな先入観はありません。「こんな失敗や事故が起こるのではないか」というゴールから客観的に逆演算できるのです。こうすれば，失敗や事故につながる想定漏れを見つけ出すことができます。（pp. 136 - 137）
デザイン・レビューの本質を知る。
客観的な立場で，コメントしよう。
「三現」とは私が作った言葉で，「現地・現物・現人」のことです。自分の足で「現地」に行き，その失敗や事故にまつわる「現物」を見たり触ったりして確かめ，失敗や事故を体験した「現人」に会って話を聞く。それを繰り返す中で，「ハード・ソフト両面の備え」の重要性を痛感するに至りました。（p. 145）
トラブルが起これば，現地・現物・現人を実践する。
伝聞だけでは，知ることのできないことを知ることができるだろう。
